Tu nombre
Apellidos
D.N.I.:
Fecha de nacimiento:
Domicilio:
Nombre, apellidos, número de teléfono y correo electrónico del padre:
Nombre, apellidos, número de teléfono y correo electrónico de la madre:
Teléfono del alumno:
¿Ha tenido lesiones o accidentes importantes?. SíNo
En caso afirmativo especificar.
2º) ¿Ha sido operado en alguna ocasión?. SíNo
En caso afirmativo especificar de qué.
3º) ¿Alguna alergia conocida?. SíNo
En caso afirmativo especificar cual.
4º) ¿Padece alguna enfermedad?. SíNo
5º) ¿Actualmente recibe algún tipo de tratamiento médico o está tomando alguna medicación prescrita por un médico o especialista?. SíNo
6º) Grupo sanguíneo:
7º) Chequeo médico: SíNo
8º) ¿Problemas conductuales?. SíNo
9º) ¿Problemas de compatibilidad con los estudios?. SíNoEn ocasiones
Adjunta copia de notas.
10º) ¿Horas de sueño?. ¿Calidad del sueño?.
11º) ¿Problemas con la alimentación?. SíNo
En caso afirmativo especificar cual. 12º) ¿Haz practicado ciclismo?. SíNo ¿Federado?. SíNo ¿Categoria?. 13º) ¿Practicas otros deportes?. SíNo En caso afirmativo especificar cuales. 14º) ¿Dolor al hacer ejercicio?. SíNo 15º) ¿Altura y peso?. 16º) ¿Autoriza al seguimiento de datos fisiológicos?. SíNo
Durante la actividad podrán realizarse fotos a los participantes, que serán utilizadas para promoción de la actividad organizada por el Club Ciclista Viclass y que aparecerán en la web (www.clubciclistaviclass.com), en las redes sociales del Club Ciclista Viclass , en la web del Ilustre Ayuntamiento de Tacoronte, en prensa, y otros medios promocionales. Al inscribirse en las actividades, los participantes autorizan a los organizadores a reproducir estas fotos.
En cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (“LOPD”), le informamos de que los datos personales e información que incorpore al formulario electrónico o físico habilitado al efecto y toda la documentación que nos remita en formato electrónico o en papel (“Datos”), serán incorporados en un fichero de datos de carácter personal titularidad del Club Ciclista VICLASS. La finalidad del tratamiento de sus Datos es dar curso a su solicitud de contacto o de petición de servicios. Las preguntas incluidas en el formulario son de carácter voluntario, salvo aquellas marcadas con un asterisco (*) que son obligatorias. En el caso de no contestar a las preguntas obligatorias, nos reservamos el derecho de no tramitar solicitudes incompletas. La cumplimentación de los campos de dirección de correo electrónico y teléfono móvil implica su consentimiento expreso para recibir comunicaciones, vía correo electrónico, sms o wsp, con las finalidades antes descritas. Podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación a través de la dirección de correo electrónico: secretario@mideacomunicacion.com
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